[총평예시(1)]
사회복지: 뇌출혈로 인해 신체기능이 저하되어 움직임에 다소 제한이 있으나 휠체어를 이용하여 모든 프로그램 참여하시고 산책도 하면서 원만하게 생활. 모든 프로그램에 관심이 많으나 그 중 노래교실과 책 읽어주기 프로그램을 좋아함.
인지기능 저하로 원활한 의사소통에 어려움이 있으나 천천히 대화를 유도하면 일상적인 대화는 가능하고, 어르신 스스로 본인의 욕구를 표현하려는 의지가 있어 대화 이외에도 제스처를 사용하여 적극적으로 의사를 표현.
재활: 물리치료 시행일 정확히 기억하며, 참여도 높음. 치료실 사람들을 좋아하며 이름도 모두 기억. 신체기능에 큰 변화 없음.
간호: 퇴행성질환으로 인한 신체기능약화 관련 통증관리. 자가호흡 및 개방성기도 유지하여 호흡기계질환 예방관리 시행. 인지장애로 인한 불안정 정서지지 및 낙상 관리 고혈압/당뇨관련 만성질환 예방적 관리 시행.
영양: 식사는 잘 하시지만, 사레가 잦아 식사 시 주의와 관찰 필요
[총평예시(2)]
[간호] 알츠하이머 치매 진단을 받아(진단서제출) 약물 복용중인 어르신으로 혈압이 높은 편이나 혈압약 복용은 없음. 스스로 거동이 가능하나 아주 천천히 걸으시며 걸음걸이가 불안정할 때가 많아 보행시 지켜보기 또는 도움이 반드시 필요. 감염병 검사 결과 이상 없음. 스스로 움직일 수 있으므로 욕창척도결과 위험이 없는 것으로 판정되었으며, 낙상위험 사정 결과는 위험이 높은 것으로 판정. 인지기능검사는 이미 치매 진단을 받아 확정되었으므로 검사하지 않음.
[재활] 물리치료 전혀 협조하지 않으며 물리치료실에 오는 것 자체를 싫어함. 신체상태 양호하므로 주로 생활실에서 물리치료(핫팩 등) 를 제공하고 차후에 어르신 건강상태 변화를 관찰하고 치료할 계획.
[영양] 식사량은 전량 섭취하나 식사 속도가 느림(약 40분 소요). 식사는 일반식을 드시고, 국이나 물에 말아 드시는 것을 좋아하심. 반찬을 숟가락에 올려드리면 드시는데 혼자서는 반찬을 잘 드시지 않으므로 식사 때 특별 관리 필요함.
[생활] 스스로 화장실 이용하시나 요실금이 심하여 개인위생이 특별히 관리되어야 함. 보행이 가능하므로 규칙적인 보행운동을 통하여 현재의 기능상태를 유지하도록 할 계획임.
[프로그램] 거동이 가능하므로 치매 진행의 속도를 늦추게 하기 위한 치매관리 프로그램에 적극 참여하도록 하고, 외부에 나가시는 것을 좋아하시므로 봄, 가을에는 특히 외부산책 프로그램에 참여할 계획임.
[수급자(보호자)가 개별적으로 호소하는 주관적 욕구사정 예시]
[간호] 드시는 약이 많으므로 식사 후 즉시 복용약을 제공하기 바람.
[재활] 좌측 고관절 악화로 스스로 거동이 불편하여 낙상으로 골절이 발생하지 않도록 특히 관리 바람.
[영양] 야채와 김치를 무척 좋아하심. 고혈압이 있어 짠 것이 좋지 않으나 김치 없이는 식사를 못하심.
[프로그램] 혼자 화투를 가지고 여가시간을 많이 보내시는데 여러 사람이 어울리는 프로그램의 참여가 필요.
[판단근거(서술) 예시]
[신체상태 욕구사정] 옷벗고입기를 부분도움으로 체크한 경우 왼쪽편마비로 옷을 갈아입을 때 일부 도움을 주어야 함
[어르신의 우울 측정과 정신상태] 어르신은 평소에 자주 웃는 모습으로 매우 밝게 생활하며 긍정적인 생각을 많이 하시는 것으로 답변. 10번과 15번은 부정적으로 대답을 하셨는데 이는 겸손한 마음이 커서 그런 것으로 판단됨.
[신체상태욕구사정] 기본적인 일상생활 동작은 문제해결 능력은 양호하므로 스스로 할 수 있는 편이다. 양쪽 하지에 기력이 없어 지팡이를 사용하는데 활동에서 낙상의 위험으로 부분적으로 도움이 필요한 상태임. 대변 조절은 가능하나 소변은 실수 하는 경우가 가끔 있어 외출 시 기저귀를 사용하고 있으며 소변 냄새가 날 수도 있어 개인위생관리가 필요한 상태이고 어르신 스스로 위생에 민감하다.
[간호처치영역] 규칙적인 생활과 건강관리로 혈압과 당뇨 관리가 이루어져 건강한 편이다. 현재 고혈압이 있었으나 혈압 조절이 잘 되어 약은 복용하지 않는다. 당뇨는 약을 복용하지 않을 만큼 혈당 수치가 높지 않으나 합병증이 발병하지 않도록 활력징후 및 혈당 체크가 필요하다. 2013년에 알츠하이머치매 판정을 받아 치료제를 복용하고 있다.
[재활영역] 좌우 상지는 기력이 좋지만 좌우 하지는 기력이 약해진 상태로 지팡이를 이용하여야 걸을 수 있다. 양쪽 하지의 근력 유지를 위해 전동 상하지 운동기구와 종합운동기를 이용한 하지 운동이 필요하다.
[의사소통 욕구사정] 대화 할 때에 조용히 말 하고 정확하게 발음하며 상대방의 대화를 이해한다. 말씀이 없는 편이며 본인의 생각과 의사를 종이에 메모하기를 좋아한다.
[영영상태 욕구사정] 치아가 연세에 비해서 매우 튼튼한 상태로 연하와 저작에 문제가 없고, 소화력이 좋아 배설양상이 양호한 상태다. 상지 능력이 뛰어나 숟가락과 젓가락을 사용하는데 문제가 없어 혼자 힘으로 식사가 가능하다.
[수급자(보호자)욕구사정 반영 예시]
[간호] 드시는 약이 많으므로 식사 후 즉시 복용약을 제공해 주기 바람
[재활] 좌측 고관절 약화로 스스로 거동이 불편하시고 낙상으로 인한 재 골절이 발생하지 않도록 특히 관리바람 이동도움 서비스 증가
[영양] 야채와 김치를 무척 좋아하심. 고혈압이 있어 짠 것을 드시는 것이 좋지 않으나 김치 없이는 식사를 못하신다고 함. 계약의사 진료 시 특히 혈압 확인
[프로그램]‘혼자 화투를 가지고 시간을 자주 보내시는데 여러 사람이 어울릴 수 있는 프로그램을 했으면 좋겠습니다.' 다 함께 즐길 수 있는 노래교실에 적극 참여하도록 한다
[급여제공평가 총평 또는 종합소견 예시]
[생활]:계획된 케어 서비스 잘 진행되었으며 집에 가려는 욕구가 많아 수시로 ‘불놀이'를 가야 한다고 침대에서 내려오려고 하여 낙상에 대한 철저한 관리 필요. 집에 가려고 할 때나 어지럼증 호소 시 휠체어 산책하면 다소 안정되며 성경책 읽고 찬송가 부르는 것을 즐거워하고 노래교실, 예배 등 프로그램 참여함.
[영양]:식사섭취 상태 양호, 계획 대비 잘 진행됨
[간호]:혈압이 높아 외래진료 후 혈압약 처방 받음. 그 외 건강상태는유지되고 있음.
[재활]:물리치료 받으시는 것을 매우 좋아하시어 주 2회 제공하며….
항상 앞서가는 엔젤시스템입니다.
감사합니다.
